WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI BEZZWROTNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI BEZZWROTNEJ

1. Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………

2. Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………….

3. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………..

4. NR NIP …………………………………………………………………………………………..

5. Miejsce pracy…………………………………………………………………………………..

Uzasadnienie wniosku:

……………………………………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że zostałem/łam pouczony/a o treści art. 271 kk o odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy. 

                                                                                           ………………………………………………. 
                                                                                           Data i podpis wnioskodawcy

Załączniki:
1. zaświadczenie o aktualnym stanie zdrowia (karty leczenia szpitalnego, zaświadczenie od lekarza)
2. Oświadczenie o zdarzeniu losowym (potwierdzenie kradzieży (protokół policji), pożaru (protokół Straży lub Policji)
3. W przypadku choroby dziecka (od 18 do 25 roku życia) oświadczenie o nie uzyskiwaniu dochodów z pracy.

                                       Zaświadczenie o opłacaniu składek członkowskich

Pan(i)……………………………………………………………………………………………………………………….
zatrudniony(a) w naszym zakładzie na stanowisku……………………………………………………….
opłaca regularnie składki członkowskie na rzecz Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Lesznie od dnia…………………………………………..


………………………………………………                     ………………………………………………..
pieczęć zakładu pracy                                                            podpis i pieczęć pracownika

• Komisje Rady i Zespoły działające przy Radzie - Komisja Socjalna 2007-2011