4. NR NIP..............................................................
5. miejsce pracy:...................................................................................................
6. nazwa uczelni ................................................................................................
7. kierunek studiów ...............................................................................................
8. refundacja dotyczy semestru: ............................................................................
9. poniesione koszty czesnego:………………………………..
……………………………………………..
podpis wnioskodawcy
Do wniosku zostają dołączone:
1) oryginał dowodu wpłaty czesnego
2) poświadczenie opłacania składek członkowskich
3) zaświadczenie z uczelni o ukończonym roku akademickim
Zaświadczenie o opłacaniu składek członkowskich
Pan(i)…………………………………………………………………………………………………………………
zatrudniona w naszym zakładzie na stanowisku……………………………………………………...
opłaca regularnie składki członkowskie na rzecz Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w
Lesznie od dnia…………………………………………………….
………………………………………………. ………………………………………………………….
pieczęć zakładu pracy podpis i pieczątka upoważnionego pracownika
Oświadczenie
Zostałem(am) pouczony(a) o treści art. 271 k.k. o odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy i oświadczam, że nie otrzymuję z zakładu pracy
refundacji za koszty czesnego.
……………………………………….
Podpis wnioskodawcy
Wniosek złożono dnia.............................
Decyzja Komisji Kształcenia i Doskonalenia Zawodowego:
Refundację przyznano – nie przyznano w wysokości......................................................
